郝胜华医生的科普号

诊断肝癌（包括其他所有癌）最可靠的方法就是病理切片分析。但病理分析的前提是能够得到肿瘤的材料。人体某些器官的癌在没有手术切除前就可以进行肿瘤取材，比如胃肠的癌通过胃镜、肠镜检查取材；乳腺甲状腺通过活检取材。但肝脏位于人的腹腔之内，上面的这些方法做不到。肝癌的诊断方法主要是通过影像学的检查（如B超、CT、核磁共振），和血液化验肝癌的肿瘤标志物（甲胎蛋白）。前面说过，大部分肝癌早期并无明显的症状，要做到早期发现，就要主动出击，不能消极等待。定期动态观察是最重要的一项措施。在我国肝癌主要有乙型肝炎病毒感染引起。所以监测的对象主要是乙肝患者，重点监测对象为：1.长期的乙肝病毒感染病人（超过15-20年）；2. 肝硬化病人，尤其是乙肝引起的肝硬化；3.直系亲属（具有血缘关系）有肝癌患者的人。动态监测的主要项目是甲胎蛋白和B超，当然有时还需要增加其他的检查如增加CT/核磁共振，这要有医生根据具体情况决定。根据国内外肝癌治疗的统计分析，肝癌的治疗效果与肝癌的大小有重要的关系。研究证实，如果肝癌能够在小于2cm时发现，效果最好，可以达到临床彻底治愈的目标。小于5cm的肝癌，大多数也能取得满意的效果。遗憾的是，在我国许多患者因为没有坚持规范的动态监测，尤其是那部分高危人群，到已经出现明显的不舒服症状在做检查，肿瘤就发展到严重的地步，不能接手术根治性治疗。所以毫不夸张的说，肝癌治疗的第一关键点就在于早期发现。还有一个影响早期发现的重要原因是思想顾虑。在临床上，我也时常遇见一些病友，属于应该重点监测的对象，但他们非常担心查出肿瘤而犹豫甚至拒绝定期检查，就像古语所说的那样“讳疾忌医”，以致拖延病情，丧失了治愈的机会。在此我再次强调，动态监测早期发现是肝癌治疗取得理想效果的前提。实际上，动态监测除了上述的早期发现这一项的优点，还具有另一项明显的好处，那就是“防患于未然”。我们的研究发现，有些发生在肝脏病灶，尚未发展到肝癌，但有明显的癌变趋势 ，就是所谓的癌前病变。通过目前先进的微创治疗方法，对这些病在进行积极的处理，有可能预防阻止其发展成为肝癌，而且微创治疗可将手术对身体的创伤降至最低程度，一举两得。本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌是一种极其严重的恶性疾病。肝癌的发病率在全世界排在第五位，但死亡率排在第三位，这说明肝癌的发展迅速，治疗效果很不理想，故而有人称肝癌为“癌中之王”。在中国，这一问题的严重性更为明显，全世界每年新发生的肝癌病人和因肝癌死亡的病人，均有一半在中国！肝癌治疗的困难主要有以下几个原因：1.发现比较晚：肝癌早期的症状很不明显，大约一半的肝癌病人，等到感觉出明显的不舒服，就已经发展到中晚期，失去了最佳的治疗时机。所以肝癌的早期发现非常关键！2.好的治疗方法不多：肝移植和肝部分切除手术（以下简称肝切除术）够治愈肝癌的两种方法。但肝移植治疗肝癌的标准非常严格，只有一少部分病人适合，而且稀缺的肝脏供体和昂贵的治疗费用致使肝移植无法成为临床常规的治疗方法。目前世界公认的治疗肝癌的首选方法就是肝切除术。3.影响手术治疗的因素：中国人的肝癌绝大多数与乙型肝炎病毒感染有直接的关系，并在乙肝引起的肝硬化的基础上发展而来。有相当一部分病人，即使肿瘤本身完全可以手术彻底切除，但因为肝硬化严重，肝功能明显不足，最终无法进行手术。4.外科医生的技术和经验：肝切除术是一种难度很高的手术，在临床的应用相对起步较晚，以前是腹部手术的禁区。经过几十年的发展，已经确立了精准切肝的概念以及与其相关的一系列技术要点和新型手术器械的应用，对肝脏外科医生的技术和经验也提出了更高的要求。遗憾的是，现在有一些肝胆外科的医生（包括在大医院）仍然采用老旧的传统切肝方法，即所谓“快速切肝”。手术中的出血量大，肝组织损伤巨大，产生一系列严重的并发症,并降低肝癌患者手术后的生存时间。5.治愈的期望：以上讲了这么许多肝癌治疗的困难，那么是否肝癌就没有治愈的希望呢？答案当然是否定的！如果我们能够把握住关键的两个方面：早期发现和标准手术，肝癌的治疗还是有较大机会取得满意的效果。下面我将就这两个关键环节给大家详细介绍。本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前面我们已经谈过切除胆囊的必要性和益处，那么是否只要有胆囊病理情况的发生，就要外科手术，就要切除胆囊？ 答案当然不是！ 根据胆囊结石的临床表现，我们可将其分为两大类：1.有症状的胆囊结石：胆囊结石最主要的症状是剑突下（俗称的心窝部），右上腹部疼痛，轻重不一。轻者为胀痛、钝痛、隐痛；重者剧烈为绞痛，难以仍受。2. 无症状的胆囊结石：在胆囊结石的患者之中，的确有相当一部分人没有任何的不适症状，这就是我们通常所说的“静止性结石”或“无症状结石”。胆囊结石的治疗：目前针对胆囊结石的药物有很多，主要用于控制症状的发作，有利于胆汁排空，防止淤积的胆汁形成结石。但对于已经明显形成的结石，药物不可能把结石排出或消掉。 而病友们经常问到的体外碎石，激光碎石主要是用于肾结石，对于胆囊结石的应用还没有过关，所以胆囊结石的治疗主要是手术。那么什么样的情况需要手术，什么样的情况乱又可以不做手术？简而言之，有发作病史的胆囊结石需要手术治疗，而“无症状结石”不需要任何的治疗，更不需要手术。某些虚假的宣传，能够保胆取石取得良好的效果，就是将这一部分真正的，需要进行任何治疗的“无症准状结石”做了保胆手术！实际就是过度手术，让病友白挨一刀！ 对于“无症状结石”所占的比例，文献报道有着不同的说法。有的统计高达60-70%，有的报道40-50%。根据我30多年的观察积累，应该在30-40%左右。在日常临床工作中，我发现有一部分自述无症状的胆囊结石患者，如果仔细问询和检查，实际上还是存在上腹部的胀满，隐约的钝痛，嗳气等轻微症状，要么因为不重被忽视，要么简单地归结为“胃病”。把这部分患者排除后，真正“无症状的结石”就大约为30-40%。 所谓的“无症状结石”不能简单理解为没有不舒服的症状，有些特殊性类型的胆囊结石或胆囊炎，即使发展到相当严重的程度，疼痛症状也不明显，如填满型胆囊结石，萎缩性胆囊炎等，是确切的手术指征，需要经过B超或CT等仪器的细致检查进行判断。另外一种胆囊常见的疾病是胆囊息肉。胆囊息肉的治疗主要是手术，方式同样为胆囊切除术，手术的指征也有严格的标准：息肉＞25px。经常有一些病友非常顾虑，担心胆囊息肉恶变，在息肉还未长到25px就要求手术，更有少数不良的医生，也诱导病友接受手术。25px以下的息肉发生恶变的几率微小，可以说是忽略不计，况且现在很多息肉是炎症性的，恶变的可能性就更低。所以，如果息肉在25px以下，大家尽可以放心，不需要任何的治疗，定期复查就可以了。在此，我明确建议，一旦发现胆囊的病例状况，无论有无症状，应该到肝胆外科就诊，有有经验的肝胆外科医生对病情作出全面的分析判断，给予最佳的处理措施！本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊切除以后是否会导致结肠癌的发生机会增高是大家更为关注的一个问题。这实际不应该成为一个问题，但因网上的传言以及某些不良“药商”和“医商”刻意的虚假宣传所致，其目的就是推销“消石、化石”的药品和所谓“保胆取石的”新技术。不可否认，这些谣言在一部分病友心中的确造成很大恐慌，其胆囊炎和胆囊结石已经发展到非常严重的程度仍不愿意接受手术治疗，以至少数病友最终付出惨痛的代价。我将从以下几方面说明这一问题：1. 医学上，药物、手术或任何治疗疾病的措施和方法，判断其治疗效果，甄别其不良影响的终极标准就是循证医学证据。简而言之，就是在临床经过大量的人群使用，长时间的观察得到的结果。胆囊切除最早从欧洲开始应用，然后在全世界范围内逐步推广，至今已有将近一个半世纪的历史。经过这一百多年的临床证实，并未发现胆囊切除以后对人体的消化和其他功能造成不良影响，更没有发现任何胆囊切除导致结肠癌发病增高的证据。其他任何所谓的“研究结果”都不能动摇这一确凿的医学定论：胆囊切除与结肠癌的发生没有任何关系！2.从流行病学的角度分析，胆囊结石和结肠癌具有某些共同的危险因素。最主要的就是吃进过多的脂肪和蛋白质食物，“营养过剩”是大家熟悉的一个说法。五十岁以上的人都应该有这样的印象：三十年前生活条件比较差，大家都以素食为主，那时胆囊结石少见，胃病多见。有人甚至说“胆囊结石是富人病，胃病是穷人病”，尽管是玩笑，但的确有一腚的道理。随着生活水平的提高，我们的饮食结构也发生巨大的变化，现在几乎餐餐吃荤菜肉食。随之而来的就是高血糖、高血脂、高血压，也包括胆囊炎、结肠肿瘤等明显增多。所以我们可以这样理解，摄入过多的脂肪和蛋白质，不仅能增加胆囊炎的发病，同时也能增加结肠癌的发病。这就是为何在胆囊炎病人比较多发生结肠肿瘤的原因所在，并非是切除胆囊所致的结肠癌！本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些病友担心，胆囊是人体的一个器官，切除胆囊以后是否会对身体造成不良的影响。与此有关的问题可以概括为以下两大点：1.消化功能是否会有明显的减弱？2.是否会引起另外的一些疾病，尤其是肠道肿瘤？对于第一个问题，我可以确凿的告诉大家，切除胆囊对我们的消化功能没有不良的影响，尤其是对于胆囊炎症和结石非常明显的患者，可以说只有利没有害。前面我们已经介绍过，胆汁的确是消化功能的重要成分，然而胆汁是肝脏制造的而不是胆囊，胆囊的主要功能是贮存胆汁，当我们进食的时候，胆汁从胆囊排入空肠，协助消化。胆汁消化的主要内容是食物里的脂肪和胆固醇，也就是我们通常所说的大油大肉的食物。所以只有我们的肝脏功能良好，胆汁可以正常产生，对于消化不会有不利的影响。有的患者还会问，既然胆囊有储存的作用，那么胆囊切除后胆汁存在哪里？我们人体具有强大的代偿能力，胆囊的存储功能完全可以胆道系统或肠道系统被替代，消化作用可以正常完成。对于胆囊炎、胆囊结石明显的患者，胆囊的功能基本已丧失，人体已经适应，所以切除胆囊后不仅不会对消化产生影响，而且也不会有明显的不适应的反应。这里跟大家说一个插曲故事：大家知道，过胖是现在很多人面临的问题。从外科角度也有很多术减肥的手术，所谓的减肥手术从某种意义讲，就是人为造成消化和吸收的减少，从而达到减肥的目的。最初我们曾经有过想法，假如胆囊切除也像胃切除一样能够减少消化和吸收，那么同样可以达到减肥的作用，而且胆囊切除比胃切除更加简便易行。于是我们对切除胆囊的患者进行过跟踪调查，看看究竟胆囊切除后能否减少营养的消化和吸收。观察的结果是：胆囊切除后病友，几乎没有发现任何体重减轻的迹象。尽管我们的研究失败了，但同时得到了另一个很有意义的结论：也这说明胆囊切除对我们营养的消化和吸收没有丝毫的影响！第二个问题我留待下次跟大家交流。本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上次谈到如果胆囊已经有了明显的炎症和结石，而且又有发作的症状，但是只将结石取出，而保留炎症明显的胆囊，将会有什么后果？作为一名从事肝胆外科临床的医生，我以自己30多年的经验明确地告诉大家，那将可能出现以下三种严重的后果：1.慢性炎症会经常发作，仍然会折磨大家。从某种角度讲，人体在一定程度上对胆囊结石能够抵抗和耐受，保持一种平衡，既没有明显的胆绞痛发生，也没有明显的胆囊炎症存在，这就是所谓的“静止性结石”，如果属于这样的情况，的确不需要积极的治疗，更不需要手术。但是一旦有发作，说明身体与胆囊病理之间的平衡被打破，胆囊炎或胆囊结石对身体的不利影响已占据上风，在这样的情况下只取结石保留胆囊，可以说是“养胆为患，贻害自身”；2.因为慢性炎症致使胆囊功能减弱，胆汁排空障碍，很大一部分人将会重新长出胆囊结石。坦率地讲，上世纪九十年代，我们曾经通过做过保胆取石手术的临床观察，尽管手术都很成功，但是相当多的病人2-3年后又陆续出现结石复发的情况，这种教训记忆犹新，这是我们坚决反对保胆手术的原因之一；3.如果胆囊慢性炎症长期存在，而且逐渐加重，尽管发生率并不是很高，但有可能会发生非常严重的后果，即导致胆囊肿瘤性的病变。目前在我国胆囊肿瘤发生率逐年增高，其中一个重要的原因就是长期慢性炎症和结石的不良刺激导致。因此，请大家切记，如果胆囊炎胆囊结石发展到一定程度需要手术，那么手术的方式一定是胆囊切除手术，绝不是保胆取石手术！本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近一段时间，在坐门诊的时候，经常碰到一些病友询问打听有关保胆手术的事情，甚至一些胆囊结石胆囊炎很明显的病友，也坚持要求做保胆的手术。由此看来，大家被网上一些不良宣传的误导影响比较深，一时不易转变观点；加上门诊时间比较匆忙，来不及给大家详尽解释，有些病友仍怀有不少的疑惑。所以想借此平台，写几篇大家容易看懂的小文章，努力把不做保胆手术的原因和道理说明白。如果看完之后，胆囊病友对于自己的病情是否需要手术，什么时候手术，做什么样的手术，都能够做到心中有数，我的目的就达到了，这也是一个肝胆外科医生应尽的义务和责任。1．胆囊为什么长石头？胆囊结石的主要是胆固醇形成的。胆囊长石头的原理还没有完全清楚，但是造成胆囊容易长石头的两个最主要的因素已经知道：一是胆汁里的胆固醇过多；二是胆囊的功能减弱。下面我就针对这两个主要的不利因素跟大家讲一讲。首先，为什么胆汁里的胆固醇会过高？最简单的一句话：生活水平提高了，吃进身体的胆固醇过多，胆汁里的胆固醇饱和！需要说明的是，长期吃同样的食物，有的人胆固醇增高，但有的人却不高，这就是我们常说的个体差异。胆汁里的胆固醇过高和血液里的胆固醇过高有密切的关系，但并不完全是一回事。也就是说，血液胆固醇过高并不代表胆汁里的胆固醇就高，但肯定比正常的人更容易发生胆汁里胆固醇过高的情况。遗憾的是，目前临床还没有很好的方法检测胆汁里的胆固醇含量。其次，胆囊功能的减弱：胆囊的储存胆汁功能：胆汁是由肝脏合成的，有些病友很担心，切除胆囊后没有胆汁，担心对自己的消化会产生很大的影响，这是一种误解。胆囊的主要功能是储藏和排泄胆汁。肝脏每日分泌800—1000ml胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内。当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以简单理解，胆囊可以看作是胆汁的“中转站”。当各种原因造成胆囊的功能减弱，最主要的原因是胆囊的慢性炎症！含有过多胆固醇的胆汁不能够及时排出胆囊，长时间在胆囊里浓缩，饱和的胆固醇就容易沉淀，然后逐渐形成结石。如果一个人，当他胆汁里的胆固醇处于饱和状态，同时胆囊的功能又减弱，有了这两种情况，就很容易在胆囊里长出石头了。在此，我想向大家提一个思考问题，如果已经发生了胆囊结石，而且需要手术，但是我们只将结石取出，保留已经有慢性炎症的胆囊，以后将会发生什么情况？本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载